A CIRURGIA DO QUADRIL

A CIRURGIA DO QUADRIL
TIPOS DE PRÓTESES
	A Prótese Parcial é utilizada para substituir somente a cabeça do fêmur, mais usada em casos de fraturas, quando eventualmente, pode ser aproveitado o revestimento de cartilagem da cavidade acetabular, desde que esteja sem desgaste e em boas condições.
	A Prótese Total é utilizada quando as cartilagens articulares da cabeça do fêmur e da cavidade acetabular estão irremediavelmente comprometidas. Tem indicação precisa nas artroses e outros processos degenerativos da articulação. É o sistema mais comprovado e de mais longo seguimento. Existem centenas de modelos de próteses, mas as diferenças mais definitivas estão na: Forma de fixação: cimentação ou osteointegração Tipos de materiais com que são produzidos os corpos e as superfícies articulares dos modelos.
	A Prótese Total de Revestimento, “ressurface”. Também utilizada para tratar processos degenerativos do quadril, fundamentada na menor remoção de osso do fêmur proximal. Esta alternativa foi utilizada e abandonada no passado. Sua melhor indicação seria para indivíduos com indicação de prótese total, do sexo masculino, saudáveis e ativos, portanto, com altas possibilidades de necessitarem de revisões futuras com troca de componentes. A idéia retornou, nos últimos anos, com grande pressão de mercado. Existe a expectativa, para os experientes, que as atualizações tecnológicas dos novos modelos devam evitar as complicações do passado e atendam questões críticas, como as dificuldades transoperatórias para o ajuste fino dos componentes e a fragilidade do colo do femur a curto e médio prazo. Mesmo com indicação bastante limitada e com curto tempo de seguimento, as atuais propostas têm sido apresentadas como uma alternativa promissora.
	As Próteses Cimentadas são fixadas ao osso do paciente através do cimento acrílico. O cimento penetra na porosidade óssea proporcionando imediata fixação do implante. Tem indicação ampla, atualmente mais utilizadas em pacientes cujo osso tem pouca capacidade de crescimento e remodelação.
	As Próteses Não-Cimentadas são ajustadas ao osso pelo cirurgião, e a fixação é feita, secundariamente, pelo próprio organismo através do crescimento ósseo para dentro da superfície porosa da prótese, ou pela simples adesão do osso sobre os materiais bioativos. Este fenômeno é chamado osteointegração. Próteses para uso sem cimento tem ampla indicação, mas devem ser implantadas em pacientes cuja qualidade do osso seja capaz de suportar as pressões durante o ajuste e a estabilização primária da prótese e que tenha a capacidade de promover a secundária fixação do implante, através do crescimento e remodelação do tecido ósseo, tal como ocorre na cura das fraturas.
Tanto a cimentação como a osteointegração são princípios amplamente usados para a fixação das próteses. Apresentam excelentes resultados quando indicados e manejados adequadamente. A opção do cirurgião deve ser fundamentada em parâmetros objetivos, bem determinados cientificamente e levando em consideração diversos fatores como; idade, sexo, atividade, resistência e qualidade do osso de cada indivíduo. A cimentação oferece bons resultados imediatos, mas os resultados de longo prazo dependem da excelência técnica da cimentação que por sua vez depende do controle de inúmeros fatores. A cimentação é fácil, difícil é reproduzir a excelência, principalmente para cirurgiões com pouca experiência. Na osteointegração os bons resultados estão relacionados a indicação adequada e ao rigor técnico no preparo das cavidades e colocação do implante com adequado ajuste. Neste momento é definitivo para a qualidade do crescimento ósseo, que é fundamental para a fixação definitiva da prótese. É uma técnica de execução mais controlável, logo, com resultados de mais fácil reprodução. Os bons resultados dependem da experiência e qualificação do cirurgião na aplicação da boa técnica cirúrgica, da qualidade do implante e dos cuidados do paciente em adequar a intensidade e a duração de esforços maiores, para garantir longa vida a sua prótese. Com essas preocupações em mente e utilizando-se de sua larga experiência com o conceito biomecânico das próteses quadrangulares e cuneiformes para uso sem cimento, o Dr. Carlos Macedo coordenou o desenvolvimento de um sistema de Prótese do Quadril não cimentada, cuja garantia de qualidade foi validada por testes padronizados internacionalmente e sugeridos pelo FDA (Food and Drug Administration), conforme normas ISO (International Organization for Standardization) e ASTM (American Society for Testing and Materials).
MATERIAL DAS PRÓTESES
As próteses para serem usadas com cimento acrílico são normalmente confeccionadas em aço inox ou liga de cromo-cobalto. As próteses para uso sem cimento são produzidas em Cromo-Cobalto, ligas de Titânio e modernamente em Tantalun. Nestas as superfícies de contato com o osso são de suma importância, por essa razão são criadas áreas de porosidade com a própria liga ou com pó de Hidroxiapatita, que é um importante osteocondutor.
	Nas superfícies de carga, as cabeças modulares são confeccionadas em cromo-cobalto ou cerâmica e os componentes acetabulares modulares em polietileno de ultra-alto peso molecular, cerâmica ou cromo-cobalto, dependendo do tipo do implante. Todos têm vantagens e desvantagens.
	As combinações mais comuns são componentes acetabulares em polietileno de ultra-alto peso molecular e cabeças modulares em cromo-cobalto e/ou cerâmica. O polietileno é a interface acetabular de mais longo seguimento, pode sofrer desgaste, mas as partículas produzidas não são tóxicas, embora possam produzir osteólise.
	As superfícies cerâmica-cerâmica apresentam alta resistência ao desgaste , partículas não tóxicas. Tem longo seguimento, mas com modelos e concepções diferentes das atuais. Em algumas situações, pode acontecer o impacto do colo da prótese contra o rebordo da cúpula acetabular, assim como o aparecimento de um ruído (squeaking) característico e incômodo durante o caminhar.
	As superfícies metal-metal apresentam alta resistência ao desgaste, e permitem o uso de cabeças com maior diâmetro, melhorando a estabilidade. Têm longo seguimento, embora com modelos e ligas metálicas diferentes das atuais. Apresentam o risco de determinar aumento de íons metálicos no sangue, com efeitos sistêmicos ainda desconhecidos.
MODELO DAS PRÓTESES
Não havendo consenso sobre o modelo ideal, o mais razoável e seguro é procurar seguir os fundamentos biomecânicos dos modelos que, ao longo do tempo, menos falharam e que menores alterações precisaram sofrer. Seguindo esse raciocínio lógico e linear, chega-se ao modelo de próteses não-cimentadas, retas, quadrangulares e cuneiformes.
A consagração do modelo “Tapered” está registrada na vasta bibliografia especializada, que mostra sempre seguimentos mais longos e menores índices de afrouxamento asséptico, dor na coxa, atrofia óssea do fêmur proximal e outros eventos que seguem preocupando os cirurgiões interessados em obter bons e duradouros resultados com as Próteses do Quadril. A longa experiência com implantação de próteses não cimentadas tem consolidado conceitos e melhorado o conhecimento sobre os fatores “efetivamente importantes” para a imediata estabilidade mecânica da prótese e sua duradoura fixação biológica. Poucos foram os modelos de próteses, que resistiram à análise crítica dos resultados clínicos de longo seguimento, muitos desapareceram e outros sofreram necessárias modificações.
Hastes cuneiformes com intrínseco ajuste metafisário obtêm estabilidade mecânica imediata e viabilizam as transferências fisiológicas proximais dos esforços que, junto com outros fatores, garantem a esperada osteointegração.
Considerando as hastes, que não sofreram alterações em seu conceito básico, as cuneiformes mantiveram o fundamento biomecânico simples com efetivos e reproduzíveis resultados de longo prazo. O modelo seguro deve seguir o princípio biomecânico da cunha quadrangular, que, segundo muitos autores, desafiou, com sucesso, o dogmático conceito de elaborados implantes, fundamentados no ajuste e preenchimento diafisário “Fit and Fill”.
MARCA DAS PRÓTESES
A prótese, com sua respectiva Garantia de Qualidade, deve ser de responsabilidade do cirurgião. A escolha deve ser pautada e determinada por dados objetivos. A subjetividade da simples preferência pessoal é facilmente influenciável. Preocupado em dar e transmitir idéias objetivas , o Dr. Carlos Macedo, em Tese de Doutorado, apresentou dados objetivos que permitem um perfil analítico mínimo para a avaliação da qualidade das próteses. As avaliações e decisões pautadas por razões subjetivas, podem ser influenciadas, de forma perigosa, por diversos tipos de motivações no momento da escolha das próteses. Mostrou também que com o perfil analítico mínimo de avaliação é possível validar a garantia de qualidade das próteses, através da realização de um conjunto de testes ISO e ASTM, normatizados internacionalmente. Isso é possível mesmo no contexto brasileiro. A qualidade não é uma percepção, deve ser uma comprovação. Hoje são tantas as marcas oferecidas pela indústria e é tão forte a pressão do mercado que é difícil uma decisão ser isenta, se não for pautada por dados objetivos, pela experiência e pela convicção e em princípios biomecânicos comprovados por acompanhamentos de longo tempo. Murray, em 1995, mostrou que os cirurgiões ingleses chegaram a usar 62 tipos de PTQ, de 12 diferentes marcas. Para a maioria dos implantes não havia qualquer evidência sobre sua eficácia, mas os preços variavam entre 250 a 2.500 libras (160 a 1.600 dólares). Curiosamente, alguns dos modelos mais baratos tiveram os melhores resultados. “A marca das próteses é apenas um dos muitos fatores que interferem no sucesso de uma artroplastia total de quadril”. Vale lembrar que marcas importantes do presente já produziram próteses, no passado recente, que apresentaram resultados catastróficos, registrados pela literatura médica especializada Diante dessa “organizada confusão” cresceu o compromisso e a importância do cirurgião na proteção do paciente, que fragilizado pelo problema e ansioso pela melhora, pode ser envolvido pelos apelos sedutores do “marketing”. Assim como se busca a origem e a qualidade dos implantes, é imprescindível que se busque, com a mesma preocupação, a origem e a comprovação da qualificação técnica do cirurgião. “O cirurgião deve defender suas convicções, baseado em sua qualificação e experiência; a defesa da marca é tarefa do industrial ou do fornecedor”
CIRURGIA DE REVISÃO E TROCA
O que é É uma cirurgia de grande porte para reparo de algum problema em prótese implantada. Em um procedimento de revisão pode ser substituído qualquer um ou todos os componentes da prótese existente. A nova prótese pode ser do mesmo tipo da artroplastia primária, ou ser especial para cirurgias de revisão, ou ainda ser feita especialmente para cada caso. Diversidade de implantes Sinais Clinicos da Necessidade A maioria dos pacientes com problemas nas suas próteses, apresentam dor na região inguinal ou da nádega, que muitas vezes se irradia para coxa, joelho e ocasionalmente para região superior da perna. Como na artrose, a dor pode ser desencadeada pelo início dos movimentos, por exemplo, o simples levantar-se da posição sentada. Muitas vezes é pior à noite. A dor é freqüentemente associada a uma diminuição da capacidade funcional, claudicação e provável encurtamento do lado afetado. A história clínica, exames clínicos e radiológicos irão fornecer o seu cirurgião as informações necessárias para confirmação do diagnóstico e da necessidade de revisão. Quando é Necessária? Há várias razões para a indicação precisa de uma revisão e troca de prótese de quadril; afrouxamentos falhas e desgaste dos componentes da prótese, infecções, luxações, fraturas do fêmur. Cada uma destas causas, assim como a osteólise (perda óssea), serão discutidas nos parágrafos seguintes. Deve ficar entendido que estas causas estão inter-relacionadas. Ou seja, falhas nas próteses ou infecções podem causar afrouxamentos e perdas ósseas. e estas causarem afrouxamentos... Afrouxamentos As falhas, de um modo geral, determinam afrouxamentos que estão geralmente acompanhados de dor, as vezes, pequena incapacidade funcional, algum grau de perda óssea. Sempre haverá uma grande dúvida, se existe ou não processo infeccioso? Nos afrouxamentos de causa mecânica as perdas da fixação osso/implante ocorrem por, debilidade do osso ou por excesso de solicitação mecânica. Apresentam variados graus de perda óssea. Este tipo de afrouxamento, as causas que podem estar relacionadas ao cirurgião por algum problema na técnica de colocação, ou relacionada ação dos pacientes por má qualidade do osso ou atividade excessiva com grandes esforços ao nível da prótese. Falhas e Desgastes dos Componentes Fratura Perda da fixação Perda da adesão Atualmente são raras as fraturas ou falhas na estrutura física das próteses. As causas mais comuns de falhas, inerentes as próteses, é o desgaste dos materiais dos seus componentes. Esses problemas, além do importante desarranjo funcional da artroplastia, causam ‘’debrís’’, diferentes graus de osteólise com conseqüente perda óssea. Desgaste e destruição dos componentes acetabulares Avanços tecnológicos desenvolveram até mesmo plásticos, em usos atualmente, mais fortes e mais resistentes ao desgaste, portanto preparados para durar mais tempo. Os implantes modernos tem menos desgastes. Observação: Um dos principais fatores complicadores em uma revisão e troca de prótese é a perda óssea por osteólise ( processo biológico em que o próprio organismo, estimulado pelas partículas originadas pelo desgaste dos componentes, reabsorve o osso que sustenta a prótese). Osteólise no quadril: esquema Osteólise no quadril: radiografia Durante as últimas duas décadas, a comunidade científica teve consciência que esse era o mecanismo de desenvolvimento de osteólise. É importante esclarecer que nem todas as próteses com componente de plástico têm osteólise e nem todos os casos de osteólise esta relacionado ao componente plástico. Como cada caso é único para cada indivíduo e a situação deve ser discutida com seu cirurgião. Infeccões A infecção pode ser a principal causa de dor no quadril com prótese, co RX normal. As infecções acabam por determinar afrouxamentos. Muitas vezes a infecção profunda só é diagnosticada pelo exame do material retirado durante a revisão. Um dos efeitos adversos mais significativos de uma infecção de evolução silenciosa, além da dor e do desconforto, é a progressiva perda de osso ao redor da prótese. Por isso a importância do diagnóstico e do tratamento precoce. Luxações As causas mais freqüentes de instabilidades recidivantes é o posicionamentos inadequados dos componentes da prótese ou a falta de força ou tensão dos músculos pelve-trocantéricos que são os estabilizadores dinâmicos da articulação. As causas de instabilidade normalmente se associam. Luxação de prótese do quadril Fraturas do fêmur Fraturas do fêmur nas proximidades da prótese, são complicações importantes que, via de regra, ocorrem com trauma mínimo por debilidade do osso Fratura ao nível da diáfise Fratura ao nível do colo O que fazer? Prevenção As medidas preventivas, no sentido de evitar os problemas, são mais fáceis, mais baratas e mais eficazes. Devem começar pela escolha de profissionais experientes e qualificados, que saberão escolher implantes bem testados e executar a precisa técnica cirúrgica. O desempenho e as características de cada tipo de implante devem ser bem testados pelo tempo, pois embora existam normas técnicas internacionais para avaliar a qualidade das próteses, os testes em máquinas, não conseguem reproduzir os reais esforços e solicitações cíclicas da atividade humana. A moderna tecnologia já produz implantes com alta resistência aos esforços e às solicitações cíclicas da marcha. Alem das superfícies cerâmica/cerâmica, metal/metal já existem polietilenos altamente resistentes aos desgastes. Revisão Uma vez identificado qualquer fator que indique a necessidade de uma revisão a cirurgia deve ser realizada, para tratamento da dor e do desconforto sempre presente, mas principalmente porque quanto mais tempo passar, maior é a perda e a fragilidade do osso, maior é o risco de complicações na remoção da prótese e maior serão as dificuldades para o reimplante dos novos componentes. O paciente precisa ser informado da realidade desta cirurgia. As complicações são mais freqüentes que em uma artroplastia primária. Há pelo menos o dobro de possibilidade de infecção, incidência que aumenta a cada nova intervenção. As intabilidades pos cirúrgicas podem variar de 3 a 28%. com o aumento da instabilidade periódica. A cada reintervenção aumenta o risco de complicações nervosas variando de 3 - 8%. Estas informações são importantes porque a vida útil de uma cirurgia de revisão costuma ser bem menor que das próteses primarias, porque dependem da gravidade das lesões estabelecidas As revisões por falha ou desgaste vão desde a simples troca da cabeça intercambiável e do componente acetabular de polietileno com algum desgaste, ate as grandes cirurgias que necessitam complexas reconstruções do acetábulo e/ou do fêmur proximal, com utilização de implantes e técnicas especiais, alem de enxerto ósseo de diversas formas , nem sempre disponível na quantidade necessária. A decisão de utilizar osso do próprio paciente ou osso de banco congelado, irradiado ou liofilizado depende da quantidade necessária na recontrução. Esses procedimentos exigem muita experiência e qualificação técnica da equipe cirúrgica. A maioria das operações de revisão do quadril com perda óssea e osteólise requerem reparação ou substituição do osso perdido . Essas cirurgias deveriam ser realizadas em centros especializados, com infra-estrutura qualificada, equipes multidisciplinares com cirurgiões experimentados, salas cirúrgicas adequadas, equipamento especializado e moderno, banco de osso dinamico, instrumental adequado e diversificado estoque de implantes, capaz de atender necessidades que, não raras vezes, escapam do planejamento prévio. Afrouxamento acetabular Reconstrução acetabular c/reforço Nas revisões por infecção a estratégia depende de vários fatores como: momento e agressividade do processo, presença de afrouxamento ou perda óssea, idade, estado geral e condição sócio-economica do paciente. Os procedimentos vão desde a limpeza cirúrgica do local, seguida de antibioticoterapia especifica por longo tempo, até a remoção da prótese para o adequado tratamento da infecção. Atualmente, diante da evolução e do melhor conhecimento do manejo de antibióticos cada vez mais eficazes, defendemos a remoção e o reimplante de nova prótese em um só tempo, desde que as diversas condições avaliadas balizem nessa direção. É importante considerar a possibilidade do reimplante retardado, em dois tempos cirúrgicos e diferente manejo da infecção. Repito... Para uma decisão adequada é preciso considerar os muitos fatores relevantes como; momento, tipo de germe, extensão da infecção, idade, vigor físico, expectativa e condição sócio-economica e suporte familiar do paciente. . As revisões para corrigir instabilidades ou luxações recidivantes, também vão desde a simples troca da cabeça intercambiável, para aumentar o tensionamento muscular e a estabilidade, até a troca completa com reposicionamento dos componentes. Lembrar que é definitivo o diagnóstico adequado da causa preponderante responsável pela instabilidade. O discreto alongamento do membro inferior em questão, não raras vezes, é uma alternativa para aumentar a força e a tensão muscular que garante a estabilidade. Aspectos Especiais do Procedimento Grande parte das informações relativas a PTQ primária, quanto ao pré-operatório, intra e pós-operatório, também são válidas para o procedimento de revisão, entretanto existem algumas diferenças que devem ser esclarecidas. Permanência Hospitalar A internação de um paciente submetido a uma cirurgia de revisão de PTQ pode ser ligeiramente mais longo do que para a cirurgia inicial. Perda de sangue Tal como acontece com a substituição de origem comum, a revisão com recolocação total ou parcial está associada a maior perda de sangue durante e imediatamente após o procedimento cirúrgico. Cuidados pós-operatório A revisão de artroplastia total do quadril pressupõe uma cirurgia mais extensa do que a substituição primária. Os riscos de complicações trans e pós operatórias são maiores.. As revisões de próteses do quadril são cirurgias mais extensa do que a substituições primárias. Os riscos de instabilidades são maiores, sendo necessário, as vezes, o uso de proteções externas removíveis, por algumas semanas após a cirurgia. O risco de infecção é grande razão pela qual defendo uso de antibiótico profilático por tempo mais prolongado
VERDADES, MITOS E DESAFIOS
Nas articulações deterioradas, os sintomas, inicialmente discretos, esporádicos e toleráveis, evoluem para dor de difícil controle e diminuição da mobilidade articular, podendo determinar importante diminuição da atividade, com significativo comprometimento da qualidade de vida. Esses problemas foram estudados com expressivos investimentos científicos e tecnológicos, mas, nos últimos 30 anos, os mais importantes progressos ocorreram na cirurgia de Prótese Total do Quadril (PTQ), que provavelmente representou o mais significativo avanço na cirurgia ortopédica até este momento. Anualmente, são implantadas em torno de 50 mil próteses no Reino Unido, e mais 160 mil nos Estados Unidos, o que valida a importância do método No Brasil, pudemos participar de forma objetiva com importantes contribuições no campo da qualidade dos implantes. Com o aumento da sobrevida, pacientes cada vez mais idosos recorrem à Prótese Total de Quadril para melhorar sua qualidade de vida, mesma razão indivíduos cada vez mais jovens e ativos recorrem esta cirurgia. Estes são os que colaboram para o aumento da incidência de afrouxamentos e desgastes nas estatísticas atuais. É verdade absoluta que a Prótese Total do Quadril é um procedimento cirúrgico excelente, pois alivia a dor e devolve o movimento, mas há que se ter cuidado com o desgaste. Próteses que dispensam cuidados e precauções de pacientes ativos são um mito, muito mais a serviço do “convencimento” do que do correto esclarecimento do paciente. Os pacientes devem ser informados não só sobre as conhecidas vantagens da cirurgia, mas também sobre seus possíveis riscos. O maior desafio é minimizar a possibilidade de complicações, fazendo a profilaxia das potenciais complicações clínicas associadas e das falhas cirúrgicas, através do uso de técnicas seguras e consagradas, implantes de qualidade e constante vigilância sobre os pacientes. Cirurgião experiente prefere técnicas seguras e ordena de forma didática os esclarecimentos com relação ao evento cirúrgico, em seus momentos pré, trans e pós-operatório, assim como aqueles relacionados à reabilitação mais tardia. Cirurgias são procedimentos que geram muita ansiedade, por isso é definitivo que a comunicação médico-paciente deva ser fácil e afinada desde os primeiros contatos. Sem confiança e empatia não deve haver cirurgia!!!
REFLEXÕES
O paciente não deve ser “veículo” para nenhum tipo de afirmação médica. Questões objetivas ao seu cirurgião: Quais são os resultados clínicos da PTQ da sua escolha? Como posso saber sobre a qualidade da PTQ que estou recebendo? Quais são os seus resultados clínicos pessoais com esta PTQ? Quais são, na sua opinião, os melhores implantes disponíveis para meu caso? Existe algum registro publicado de sua experiência com essa PTQ? Resultados de terceiros balizam o desempenho da técnica, mas não garante nada com relação a sua cirurgia. Lembrar que: Modelos de próteses construídos sem conceitos biomecânicos consistentes falharam no passado. Muitos resultados obtidos em laboratório com a Prótese Total do Quadril, não foram transferíveis para a situação real da vida dos pacientes. A PTQ já tem tempo suficiente para validar fundamentos biomecânicos comprovados. Não confundir; expectativa de bons resultados apresentados pelo “marketing”, com comprovados bons resultados demonstrados em conceituadas publicações científicas. Quem comprova o desempenho das PTQs não é o “marketing”, mas a cuidadosa e séria observação dos resultados em seguimentos de longo tempo. Cuidado!!! Nas Artroplastias o grande desafio é diminuir as complicações. As incisões excessivamente pequenas oferecem precária visualização das estruturas e estão mais relacionadas com a causa de problemas do que suas soluções. É um conhecido apelo de “marketing”, sem nenhum compromisso com resultado a médio e longo prazos. A “ortopedia está cansada de saber” que pacientes portadores de prótese podem fazer o que quiserem. No entanto, cuidado!!! Um dos maiores desafios para os portadores de articulações artificiais não é o quanto o paciente pode realizar, mas por quanto tempo e com qual repercussão. Reflita!!! A PTQ é uma peça nova em uma estrutura que apresentou algum problema. Evite excessos.!!! O compromisso do médico não deve contemplar somente os resultados imediatos, deve ir além e procurar prevenir conhecidos problemas que costumam ser justificados como exceções ou infelicidades estatísticas. O paciente protetizado pode fazer tudo, com certa moderação. Lembrar sempre que para os grandes benefícios reais são pequenas limitações dos portadores de articulações artificiais. Não use a ausência da dor como um balizador de suas atividades no pós operatório imediato. Movimentos livres de dor, em seu novo quadril, serão prazerosos, mas podem não ser seguros. É fundamental que sejam respeitados os prazos biológicos da cicatrização. Não desafie a natureza, seja um exemplo de bom resultado a longo prazo. A curto prazo todos os resultados são bons. Paciente inteligente não perde o contato com seu médico e nunca permitem que os intervalos entre as revisões ultrapassem o período de dois anos. As revisões periódicas demonstram o zelo e o compromisso do paciente com a duração da prótese. O paciente tem o direito de opinar na escolha da marca e da nacionalidade da prótese, conforme suas informações, seus temores, suas fantasias e seu poder aquisitivo. A escolha deve ser discutida, nunca uma imposição do médico. “Os pacientes esperam que os cirurgiões tenham postura independente e que sejam reféns, somente, de suas convicções técnicas morais e éticas”. Fonte: Dr. Macedo